Équipes de santé communautaire

Les équipes de santé communautaire représentent une approche communautaire approfondie de soins et de soutien visant à stabiliser ou à renverser la diminution des fonctions, ce qui aide les personnes âgées fragiles à éviter des niveaux élevés de soins et à vivre chez elles plus longtemps. 

 

Les équipes Santé Ontario sont la preuve que les approches de soins collaboratives et axées sur les patients améliorent des vies. 

Un excellent exemple est un projet pilote mené récemment par l’Équipe Santé Ottawa – Ottawa Health Team (ESO - OHT) : les équipes de santé communautaires, dont le but est d’aider les personnes âgées fragiles à bien vivre chez elles aussi longtemps que possible. 

 

Grâce à cette initiative, en neuf mois, 25 clients ont bénéficié d’un accès amélioré à des soins de santé et à du soutien social, que ce soit pour le soin des plaies ou la préparation des déclarations de revenus. 

 

Cette initiative, conçue dans une optique favorisant les relations, visait les personnes de 55 ans et plus qui commençaient à devenir fragiles et qui avaient un soutien financier et social limité. Ce modèle proactif de soins et de soutien communautaires prévoyait entre autres l’évaluation préventive et normalisée de la fragilité, une planification de soins par paliers pour veiller à ce que « les bons soins arrivent au bon moment », la prestation des soins plus près du domicile et une bonne continuité dans les milieux de soins, si des changements sont nécessaires. 

 

Après avoir subi une importante chirurgie abdominale, Stephen M., une personne âgée, était pris au dépourvu et avait du mal à garder le fil de ses rendez-vous chez le médecin, de ses séances de réadaptation et de la liste de médicaments qui lui avaient été prescrits, en plus des tâches quotidiennes qu’il devait accomplir, vivant seul pendant son rétablissement. 

 

Megan, une facilitatrice en santé sociale, et Patricia, une facilitatrice en santé clinique, ont travaillé avec Stephen pendant l’essai du modèle d’équipes de santé communautaires. Elles l’ont aidé à prendre ses rendez-vous médicaux et lui ont offert tout autre soutien dont il avait besoin. 

 

« Bien honnêtement, je ne sais pas ce que j’aurais fait ou quelle serait ma situation maintenant si Megan et Patricia n’avaient pas été là pour m’aider, dit Stephen. Je n’aurais pas été capable de m’y retrouver dans tout ça, surtout directement après mon opération. » 

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Le type d’aide qu’ont offert Megan et Patricia n’aurait pas été possible sans le nouveau modèle d’équipes de santé communautaires conçu par l’ESO-OHT. 

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Dans le système actuel, la fragilité chez les personnes âgées est souvent découverte trop tard dans les plans de soins, ou pas du tout, ce qui peut mener à des évaluations faites en double par différents fournisseurs de soins, à des plans de soins conflictuels, à des accrocs et à un manque de coordination lors des transitions et à des réadmissions évitables à l’hôpital. 

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À Ottawa, environ 20 000 personnes âgées de 65 ans et plus sont fragiles; Nancy U. est l’une d’elles. Elle sait comment un programme comme le nôtre peut apporter des changements immédiats dans une vie. À un moment où elle se sentait isolée, Nancy était dépassée par les nombreuses décisions en matière de santé et de qualité de vie qu’elle devait prendre. 

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« L’aiguillage vers l’Équipe Santé Ottawa a été providentiel, en toute franchise, affirme-t-elle. D’un coup, j’avais un contact en soins infirmiers et une facilitatrice sociale, et tous mes problèmes étaient réglés de manière rapide et ordonnée. » 

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« Patricia et Megan ont toujours été empathiques, bienveillantes et de bonne humeur lorsqu’elles m’aidaient, même si je peux être très têtue et que j’ai une réputation de moulin à paroles! » 

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Les initiatives telles que les équipes de santé communautaires, rendues possibles par la collaboration de partenaires de l’ESO-OHT, amélioreront les soins pour de nombreuses autres personnes âgées à l’avenir, leur permettant de vivre et de s’épanouir chez elles, dans leur communauté, là où elles veulent être. 

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Les partenaires de l’Équipe Santé Ottawa – Ottawa Health Team collaboreront en 2023 pour développer les principaux apprentissages dans le système de santé, afin que davantage de membres de la communauté aient accès à des soutiens sociaux et de santé près de chez eux. 

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L’Équipe Santé Ottawa – Ottawa Health Team travaille à bonifier grandement l’expérience des patients et les soins qu’ils reçoivent.